* 发病时间：     * 睡眠质量： 深    浅

* 病因： 工作压力    学习紧张    家庭矛盾    精神刺激

环境变化    躯体疾病    药物引起 其他：

* 现在症状： 多梦    头晕头痛    疲倦乏力    焦虑烦躁 早醒   

入睡困难 食欲不振 反应迟钝 耳 鸣 忧郁压抑 情绪低落 有恐惧感

紧张  强迫观念 强迫动作  敏感多疑  出汗 幻觉幻听 自言自语

自卑自责 便秘 表情淡漠 面色苍白 嘴唇发紫 尿频 易醒   

浅 睡 彻底不眠 有时心慌胸闷 记忆力下降 注意力不集中

有自杀或他杀倾向   其它表现

* 患病史

高血压 年； 甲亢 年； 颈椎病 年； 糖尿病 年；

肝  病 年； 肾病 年； 冠心病 年； 胃肠病 年；

精神分裂 年 

  年 月在 治疗，

医院诊断 ，

治疗时间

家族史

父   母   兄   妹   其他亲属  有精神病史

曾用药物

镇静催眠类：
    氟西泮  三唑仑   硝西泮  氯硝西泮  佳静安定

抗抑郁类：
    丙咪嗪  阿米替林  多塞平  马普替林  氟西汀
    美舒郁（曲唑酮）  帕罗西汀           

抗精神病类：
    舒必利   氯丙嗪  奋乃静  氯氮平  维思通   黛安神

抗焦虑类：
    地西泮  艾司唑仑  阿普唑仑  劳拉西泮

保健品类：
    脑白金  睡宝

其他：

服用药物
情况

现每天用药量及药名

备注：